愛滋病：有下滑之勢卻未銷聲匿跡
2016-08-02
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愛滋病工作人員正面對雙重困境：疾病的與財務的。但它們也將成為參與這場戰鬥的新武器。愛滋病難以馴服之處在於，ARVS僅能壓制愛滋病毒的繁殖，無法將它從身體根除。染病的人因此得終身服藥。
第21屆國際愛滋病研討會—重整旗鼓 南非德班
愛滋病工作人員正面對雙重困境：疾病的與財務的。但它們也將成為參與這場戰鬥的新武器。
與愛滋病對抗的沙場老將們，驕傲地佩戴印有「德班」字樣的獎章（編者按：德班為南非城市，2016年的國際愛滋病研討會在此舉行）。當年，就是在2000年，在同一個城市，舉辦了最具成效的國際愛滋病研討會。當時這個領域的頭號人物們，紛紛同意要竭盡可能地，讓需要的患者都可得到愛滋病用藥—抗逆轉錄病毒（antiretroviral，ARV）的治療，這項藥物是幾年前所發明；他們還同意，要創設機構以分配這些藥物。
回顧當時，這項任務的必要性是再明顯也不過了。然而在當年，ARVS所費不貲，而且在貧窮國家，要取得這項藥物是比登天還難。大量生產需要時間，而愛滋病的死亡人數依舊上升。這個數字，根據聯合國愛滋防治計劃（UNAIDS），在2005年到達巔峰，來到每年200萬人。不過自此之後，數字減半至每年110萬人。這少於病毒性肝炎的死亡人數—每年150萬人。這項事實，應會震驚2000年時的德班代表。
在那些最貧窮的國家，通常伴隨著的是最嚴峻的考驗，而在這些地方ARV計劃仍舊需要外國補助。但是當危機感過去了，政治上的關注也會失去方向。美國慈善機構凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation）協同UNAIDS，在7月15日發表了一份報告，指出在2015年，國際對愛滋病的金援下滑，這是自2002年以來的第二次。這替再度回到德班召開的國際愛滋病研討會，增添了陰鬱的氣氛。但也替這個會議的兩項主題—預防與治療—增添了急迫性。
回顧當時，這項任務的必要性是再明顯也不過了。然而在當年，ARVS所費不貲，而且在貧窮國家，要取得這項藥物是比登天還難。大量生產需要時間，而愛滋病的死亡人數依舊上升。這個數字，根據聯合國愛滋防治計劃（UNAIDS），在2005年到達巔峰，來到每年200萬人。不過自此之後，數字減半至每年110萬人。這少於病毒性肝炎的死亡人數—每年150萬人。這項事實，應會震驚2000年時的德班代表。
在那些最貧窮的國家，通常伴隨著的是最嚴峻的考驗，而在這些地方ARV計劃仍舊需要外國補助。但是當危機感過去了，政治上的關注也會失去方向。美國慈善機構凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation）協同UNAIDS，在7月15日發表了一份報告，指出在2015年，國際對愛滋病的金援下滑，這是自2002年以來的第二次。這替再度回到德班召開的國際愛滋病研討會，增添了陰鬱的氣氛。但也替這個會議的兩項主題—預防與治療—增添了急迫性。
我們干預了這次的感染...
愛滋病難以馴服之處在於，ARVS僅能壓制愛滋病毒的繁殖，無法將它從身體根除。染病的人因此得終身服藥。這表示防止感染的重要性，不僅僅在於人道的理由，還有經濟的考量。隨著染病人數上升，治療他們的金額也跟著水漲船高。另外，迥異於死亡率，新感染率在下滑了數年之後，似乎又來到持平的階段。刺絡針（Lancet）雜誌最近刊登了一篇學術文章，顯示新感染率已有五年未下滑。根據UNAIDS另一份資料也顯示，最近的下滑原因，僅僅是因為母親傳染給孩子的機率降低，而非成人與成人之間的。
自從2000年以來，預防這個概念，有了一個轉變，轉變為在科學方面的努力。以前，最佳建議是對伴侶忠誠，以及使用保險套。這依然是可用的建議，但是眼前還有其他選擇。割禮便是一例。研究指出，除去男性的包皮，可以降低他感染愛滋病的風險，最高可達60%，因為包皮處蘊藏的許多細胞，是適合愛滋病毒藏匿並繁殖的。在許多非洲國家，預防性割禮便成了重要的醫療的程序。不過為了使兩性擁有相同機會，也需要適用於女性的科技。Linda-Gail Bekker，即將接任國際愛滋學會（International AIDS Society—負責組織愛滋病研討會）主席，她認為有兩項科技是近在眼前的。一個是兩性都適用，另一個只適用於女性。
男女皆適用的，是口服的，叫做接觸前預防性投藥（pre-exposure prophylaxis，PrEP）。就是在預期發生危險性行為之前，先服用一種叫舒發泰（Truvada）的抗病毒複合性藥物，這種藥物，在2014的愛滋病研討會中，已引發討論。現在，舒發泰僅僅在5、6個國家是有牌照的（licensed），但這已經是一個開始。UNAIDS估計已有6萬人使用口服的PrEP。開發舒發泰的藥廠吉利德科學（Gilead Sciences）也估計，在2012年，也就是美國核准口服PrEP之時，至2015年底為止，光是美國就有8萬人曾使用這種療法。
UNAIDS視這種趨勢為一線希望—也許和2000年ARVS所帶來的一樣大。機構執行長希迪貝（Michel Sidibe）估計，若口服的PrEP聚焦在高風險群，例如性工作者，新感染率又會再度下滑。喜歡訂定目標的UNAIDS建議，將口服PrEP的目標定在2020年的300萬人次。聽來是過度充滿野心的。不過如果UNAIDS目前提供的數據是正確的，那麼每年增加一倍多人使用，確實會達標。
第二種科技，是矽製的圓環，摻入一種叫dapivirine的藥物。研發這些圓環所需的支持，是來自一個慈善機構，叫做國際殺菌劑合作夥伴組織（International Partnership for Microbicides，IPM）。這些圓環的用法，是置於陰道口，它慢慢地釋放出負載的藥物，能阻止任何欲依附在陰道壁之病毒的繁殖。目前，這些圓環的效用可維持一個月，而三個月的版本正在研發中。
今年初公佈了兩項試驗，一項在南非和烏干達，另一項是這兩個國家再加上馬拉威和辛巴威；兩項試驗皆顯示，這些圓環是有效的。接下來在研討會公佈的資料，更是加以佐證。而令人不感意外地是，圓環的療效，與實際上使用幾次，大有關係。與完全不使用的女性相比，最勤於使用的，感染率縮減了75%。更多的研究已經上路，如果結果都不錯，IPM期望各國政府會在2018年核准這些圓環。
然而最好的預防，還是得靠疫苗。不過從各方傳來的消息都不是很好。早從1983年愛滋病剛被發現，研究人員便致力於研發疫苗。最接近成功的一項試驗，是在2009年的泰國。這個疫苗俱有31%的療效，由於實在是太低，以至於無法發給牌照以便一般使用。
不過勇往直前的Bekker博士，依然主持了一個小規模的試驗，為的是證明當年泰國疫苗之新版本，是有效的。它適用於對抗，在南非最普遍的一種愛滋病毒株，它還具備了較佳的輔助功能—就是一種用來促進疫苗療效的化學物質。這項試驗的結果在五月出爐，它一掃障礙，因此能舉辦另一個較大規模的試驗，是11月開始，有5400個試驗者參與。這個泰國版變化型的疫苗，若擁有50%或更多的療效，或許將是第一個被核准的疫苗。
自從2000年以來，預防這個概念，有了一個轉變，轉變為在科學方面的努力。以前，最佳建議是對伴侶忠誠，以及使用保險套。這依然是可用的建議，但是眼前還有其他選擇。割禮便是一例。研究指出，除去男性的包皮，可以降低他感染愛滋病的風險，最高可達60%，因為包皮處蘊藏的許多細胞，是適合愛滋病毒藏匿並繁殖的。在許多非洲國家，預防性割禮便成了重要的醫療的程序。不過為了使兩性擁有相同機會，也需要適用於女性的科技。Linda-Gail Bekker，即將接任國際愛滋學會（International AIDS Society—負責組織愛滋病研討會）主席，她認為有兩項科技是近在眼前的。一個是兩性都適用，另一個只適用於女性。
男女皆適用的，是口服的，叫做接觸前預防性投藥（pre-exposure prophylaxis，PrEP）。就是在預期發生危險性行為之前，先服用一種叫舒發泰（Truvada）的抗病毒複合性藥物，這種藥物，在2014的愛滋病研討會中，已引發討論。現在，舒發泰僅僅在5、6個國家是有牌照的（licensed），但這已經是一個開始。UNAIDS估計已有6萬人使用口服的PrEP。開發舒發泰的藥廠吉利德科學（Gilead Sciences）也估計，在2012年，也就是美國核准口服PrEP之時，至2015年底為止，光是美國就有8萬人曾使用這種療法。
UNAIDS視這種趨勢為一線希望—也許和2000年ARVS所帶來的一樣大。機構執行長希迪貝（Michel Sidibe）估計，若口服的PrEP聚焦在高風險群，例如性工作者，新感染率又會再度下滑。喜歡訂定目標的UNAIDS建議，將口服PrEP的目標定在2020年的300萬人次。聽來是過度充滿野心的。不過如果UNAIDS目前提供的數據是正確的，那麼每年增加一倍多人使用，確實會達標。
第二種科技，是矽製的圓環，摻入一種叫dapivirine的藥物。研發這些圓環所需的支持，是來自一個慈善機構，叫做國際殺菌劑合作夥伴組織（International Partnership for Microbicides，IPM）。這些圓環的用法，是置於陰道口，它慢慢地釋放出負載的藥物，能阻止任何欲依附在陰道壁之病毒的繁殖。目前，這些圓環的效用可維持一個月，而三個月的版本正在研發中。
今年初公佈了兩項試驗，一項在南非和烏干達，另一項是這兩個國家再加上馬拉威和辛巴威；兩項試驗皆顯示，這些圓環是有效的。接下來在研討會公佈的資料，更是加以佐證。而令人不感意外地是，圓環的療效，與實際上使用幾次，大有關係。與完全不使用的女性相比，最勤於使用的，感染率縮減了75%。更多的研究已經上路，如果結果都不錯，IPM期望各國政府會在2018年核准這些圓環。
然而最好的預防，還是得靠疫苗。不過從各方傳來的消息都不是很好。早從1983年愛滋病剛被發現，研究人員便致力於研發疫苗。最接近成功的一項試驗，是在2009年的泰國。這個疫苗俱有31%的療效，由於實在是太低，以至於無法發給牌照以便一般使用。
不過勇往直前的Bekker博士，依然主持了一個小規模的試驗，為的是證明當年泰國疫苗之新版本，是有效的。它適用於對抗，在南非最普遍的一種愛滋病毒株，它還具備了較佳的輔助功能—就是一種用來促進疫苗療效的化學物質。這項試驗的結果在五月出爐，它一掃障礙，因此能舉辦另一個較大規模的試驗，是11月開始，有5400個試驗者參與。這個泰國版變化型的疫苗，若擁有50%或更多的療效，或許將是第一個被核准的疫苗。
避而不談的字眼：“C”開頭的字
尋找愛滋病百分百治癒（cure）的方法，就像是尋找疫苗一樣，都是長期存在的問題，而且已被證明，是徒勞無功的。的確，C開頭的字已經過時了。如同治療癌症的醫生，許多研究人員寧可用緩解（remission）。在這個觀念下，意味著某些療法，可能需要幾個月重複一次，而這使得病人放棄使用ARVS。
無論是治癒還是緩解，都得面對一個問題。就是愛滋病毒整合自己的基因，至宿主的染色體中，因此得以躲藏在某些不活動的身體細胞裡。直到某一個細胞將那些基因轉化成新病毒，ARVS或免疫系統都無法察覺宿主已被感染。數十年來，研究人員致力於逼迫愛滋病毒脫離它的藏身處，使它見光死。用的策略是先活化這些細胞，然後消除它們—叫做「激活並殺死（shock and kill）」。但是這種策略尚未產生任何療法。於是其他方式便出現在檯面上了。
其中一個，是放棄守株待兔、等待病毒的方法，取而代之的是，直接進入並逮住病毒。這是由荷蘭烏得勒支大學醫學中心（University Medical Centre Utrecht）的Monique Nijhuis所採用。她使用CRISPR-Cas9，一種嶄新有效的基因編碼科技，去獵捕並消除非屬人類基因組、而是屬於愛滋病毒的DNA序列。因此破壞了宿主染色體內的病毒基因。
Nijhuis博士的所採用的科技，在細胞培養的領域發展良好，但是它尚未以動物作實驗，更別提人類了。然而還有一個方法，已經以實驗性質的方式上路，非常有待驗證。這種方法就是，鼓勵免疫系統更積極地攻擊被感染的細胞（包括那些愛滋病毒潛藏的細胞）。
愛滋病與癌症，是截然不同的疾病，但是它們共同擁有一個重要的特徵。就是皆能矇騙免疫系統。這代表了要治療這些疾病，應給免疫系統一點幫助。在治療愛滋病方面，一個方式是靠增加免疫系統的能力，也就是，將那些多多少少能抵抗愛滋病毒的抗體，注射到身體裡。一次注射一種，成效並不彰。但是美國國立過敏與傳染研究院（National Institute of Allergy and Infectious Diseases）院長佛奇（Anthony Fauci）表示，就好比使用ARVS，這種方式可以同時結合3、4種不同的抗體，攻擊病毒的不同部位。
要增強免疫系統還有一個方式—而且已經運用在癌症的治療上 —就是使用一種叫檢查哨抑制劑（checkpoint inhibitors）的藥物。為了抑制免疫系統一發不可收拾、而傷害了人體，人類演化創造了各種不同的分子「檢查哨（checkpoint）」。檢查哨抑制劑可以中和（neutralise）其中一個檢查哨，再度加速免疫系統的運作。
要讓感染愛滋病毒的患者測試這些藥物，並不是件容易的事。解除免疫系統的抑制功能是有風險的。結果可能是損害了健康的細胞。那些愛滋病毒已被ARVS控制的人，並沒有立即的危險，因此用他們接受測試是不道德的。但是這並未阻止醫生將這些抑制劑，使用在同時得了癌症和愛滋病的患者身上，因為主要的目的是為了治療，而非實驗。巴黎近郊的比塞特醫院（Hopital Bicetre）的Olivier Lambotte，在會議上即表示，他已做了上述的試驗，是從今年初開始，共3次。
可悲的是，就算在這些方法中，有某些成功了，距離它們能發揮真正的影響力，還非常遙遠。內憂外患的情形是存在的，就是所募的經費減少、染病人數增加—更別提對未來的憧憬，就是至少90%被診斷出有愛滋病的，能得到ARVS的治療、以及大量生產口服PrEP。但是再怎麼抱怨，短期內也不會冒出更多經費。因此，山不轉，路轉。
對於經費緊縮的情形，主持世界銀行（World Bank）愛滋病計劃的David Wilson，有一些想法。其中一個就是，錢用在刀口上，例如在某些國家，標記出愛滋病毒最猖獗的地方。這就形同於更具體地搜集資料。他認為這個辦法將帶來高收益，減少20-40%的預算。他還認為，那些愛滋病最氾濫的國家應該加把勁幫助自己，就能募得更多的金錢—當然，不能期望他們事事都自己來。
這些都是好辦法，應該大力推動。不過Wilson博士還認為，以往認為愛滋病是特殊的，需要特殊處理，這樣的觀念，應該好好改革了。因為在過去，它確實如此。但現在，他表示，愛滋病已經是家喻戶曉的，因此它的治療已經可以被納入一般的健康保健，這將使兩者都受益。
這也許是尚未成熟的觀念，因為愛滋病依舊是特殊的。在一般人的觀念裡，愛滋病與性工作者、藥物使用者以及與同性戀者有關（在許多愛滋病猖獗的地方，同性戀是不合法的）。因此，要把治療愛滋病，視為治療其他疾病，恐怕還有很長的路要走。同時儘管經費短缺，以及感染率停滯不墜，但是將2000年以來的進展，相比於36年前在醫藥科學的未知，已經是很大的進步。隨著科技提升，再加上一點點的意志力，有朝一日，愛滋病將被徹底消滅。
【此文為編譯文章，原文刊載於7月23日出刊之英國《經濟學人》雜誌，文章標題為 Rallying the troops。】
原文出處【圖片為資料照，圖片來源：中新網】
無論是治癒還是緩解，都得面對一個問題。就是愛滋病毒整合自己的基因，至宿主的染色體中，因此得以躲藏在某些不活動的身體細胞裡。直到某一個細胞將那些基因轉化成新病毒，ARVS或免疫系統都無法察覺宿主已被感染。數十年來，研究人員致力於逼迫愛滋病毒脫離它的藏身處，使它見光死。用的策略是先活化這些細胞，然後消除它們—叫做「激活並殺死（shock and kill）」。但是這種策略尚未產生任何療法。於是其他方式便出現在檯面上了。
其中一個，是放棄守株待兔、等待病毒的方法，取而代之的是，直接進入並逮住病毒。這是由荷蘭烏得勒支大學醫學中心（University Medical Centre Utrecht）的Monique Nijhuis所採用。她使用CRISPR-Cas9，一種嶄新有效的基因編碼科技，去獵捕並消除非屬人類基因組、而是屬於愛滋病毒的DNA序列。因此破壞了宿主染色體內的病毒基因。
Nijhuis博士的所採用的科技，在細胞培養的領域發展良好，但是它尚未以動物作實驗，更別提人類了。然而還有一個方法，已經以實驗性質的方式上路，非常有待驗證。這種方法就是，鼓勵免疫系統更積極地攻擊被感染的細胞（包括那些愛滋病毒潛藏的細胞）。
愛滋病與癌症，是截然不同的疾病，但是它們共同擁有一個重要的特徵。就是皆能矇騙免疫系統。這代表了要治療這些疾病，應給免疫系統一點幫助。在治療愛滋病方面，一個方式是靠增加免疫系統的能力，也就是，將那些多多少少能抵抗愛滋病毒的抗體，注射到身體裡。一次注射一種，成效並不彰。但是美國國立過敏與傳染研究院（National Institute of Allergy and Infectious Diseases）院長佛奇（Anthony Fauci）表示，就好比使用ARVS，這種方式可以同時結合3、4種不同的抗體，攻擊病毒的不同部位。
要增強免疫系統還有一個方式—而且已經運用在癌症的治療上 —就是使用一種叫檢查哨抑制劑（checkpoint inhibitors）的藥物。為了抑制免疫系統一發不可收拾、而傷害了人體，人類演化創造了各種不同的分子「檢查哨（checkpoint）」。檢查哨抑制劑可以中和（neutralise）其中一個檢查哨，再度加速免疫系統的運作。
要讓感染愛滋病毒的患者測試這些藥物，並不是件容易的事。解除免疫系統的抑制功能是有風險的。結果可能是損害了健康的細胞。那些愛滋病毒已被ARVS控制的人，並沒有立即的危險，因此用他們接受測試是不道德的。但是這並未阻止醫生將這些抑制劑，使用在同時得了癌症和愛滋病的患者身上，因為主要的目的是為了治療，而非實驗。巴黎近郊的比塞特醫院（Hopital Bicetre）的Olivier Lambotte，在會議上即表示，他已做了上述的試驗，是從今年初開始，共3次。
可悲的是，就算在這些方法中，有某些成功了，距離它們能發揮真正的影響力，還非常遙遠。內憂外患的情形是存在的，就是所募的經費減少、染病人數增加—更別提對未來的憧憬，就是至少90%被診斷出有愛滋病的，能得到ARVS的治療、以及大量生產口服PrEP。但是再怎麼抱怨，短期內也不會冒出更多經費。因此，山不轉，路轉。
對於經費緊縮的情形，主持世界銀行（World Bank）愛滋病計劃的David Wilson，有一些想法。其中一個就是，錢用在刀口上，例如在某些國家，標記出愛滋病毒最猖獗的地方。這就形同於更具體地搜集資料。他認為這個辦法將帶來高收益，減少20-40%的預算。他還認為，那些愛滋病最氾濫的國家應該加把勁幫助自己，就能募得更多的金錢—當然，不能期望他們事事都自己來。
這些都是好辦法，應該大力推動。不過Wilson博士還認為，以往認為愛滋病是特殊的，需要特殊處理，這樣的觀念，應該好好改革了。因為在過去，它確實如此。但現在，他表示，愛滋病已經是家喻戶曉的，因此它的治療已經可以被納入一般的健康保健，這將使兩者都受益。
這也許是尚未成熟的觀念，因為愛滋病依舊是特殊的。在一般人的觀念裡，愛滋病與性工作者、藥物使用者以及與同性戀者有關（在許多愛滋病猖獗的地方，同性戀是不合法的）。因此，要把治療愛滋病，視為治療其他疾病，恐怕還有很長的路要走。同時儘管經費短缺，以及感染率停滯不墜，但是將2000年以來的進展，相比於36年前在醫藥科學的未知，已經是很大的進步。隨著科技提升，再加上一點點的意志力，有朝一日，愛滋病將被徹底消滅。
【此文為編譯文章，原文刊載於7月23日出刊之英國《經濟學人》雜誌，文章標題為 Rallying the troops。】
原文出處【圖片為資料照，圖片來源：中新網】
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