臨終照護—如何善終？
2017-05-03
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死亡如何、何時以及何地發生，在過去一世紀起了變化。晚至1990年，全世界2分之1的死亡，是肇因於慢性病；到了2015年，數字攀升至3分之2。至於先進國家，多數的死亡，是在身體逐漸的惡化後才發生。在歷經了一次次終極的治療之後，約3分之2的死亡發生在醫院或安養院。
死不可免，不得善終卻不在此列
1662年，一位擅長數字的倫敦服飾經銷商，出版了全世界首部，以量化解析死亡的書籍。葛蘭特（John Graunt）記錄了種種死因，包括「肺癆」（the King’s Evil），就是結核病，在當時一般相信，藉由人君的觸摸便可治癒。其他的死因聽來很不可思議，甚至頗具詩意。例如1632年就記錄了，11位倫敦人死於「悲傷」，2位死於「喪失活力」。
葛蘭特這本書，是在現代醫藥之前，一瞥死亡的突然和可怕。它問世得也很早：直至20世紀，人類的平均壽命幾乎和猩猩無異。現在，科學和經濟成長意味，沒有陸上的哺乳類活得更久了。但無意之間，死亡卻成為一場醫療的體驗。
死亡如何、何時以及何地發生，在過去一世紀起了變化。晚至1990年，全世界2分之1的死亡，是肇因於慢性病；到了2015年，數字攀升至3分之2。至於先進國家，多數的死亡，是在身體逐漸的惡化後才發生。在歷經了一次次終極的治療之後，約3分之2的死亡發生在醫院或安養院。而將近3分之1在65歲以上去世的美國人，生前最後3個月，都會住進加護病房。幾乎5分之1在最後1個月，都會動手術。
無論怎麼看，這些治療都是痛苦萬分的。在醫院去世的癌症病人，比在安寧病房或家中去世的，要歷經了更多痛苦、壓力和沮喪。他們的家屬，較有可能與醫師爭辯、或互相指責；也較有可能經歷創傷後壓力，而他們的悲傷，也將持續。
葛蘭特這本書，是在現代醫藥之前，一瞥死亡的突然和可怕。它問世得也很早：直至20世紀，人類的平均壽命幾乎和猩猩無異。現在，科學和經濟成長意味，沒有陸上的哺乳類活得更久了。但無意之間，死亡卻成為一場醫療的體驗。
死亡如何、何時以及何地發生，在過去一世紀起了變化。晚至1990年，全世界2分之1的死亡，是肇因於慢性病；到了2015年，數字攀升至3分之2。至於先進國家，多數的死亡，是在身體逐漸的惡化後才發生。在歷經了一次次終極的治療之後，約3分之2的死亡發生在醫院或安養院。而將近3分之1在65歲以上去世的美國人，生前最後3個月，都會住進加護病房。幾乎5分之1在最後1個月，都會動手術。
無論怎麼看，這些治療都是痛苦萬分的。在醫院去世的癌症病人，比在安寧病房或家中去世的，要歷經了更多痛苦、壓力和沮喪。他們的家屬，較有可能與醫師爭辯、或互相指責；也較有可能經歷創傷後壓力，而他們的悲傷，也將持續。
重要的是...
這些醫療後的死亡，非常人所願。凱薩家族基金會（the Kaiser Family Foundation，美國智庫）和經濟學人（The Economist）所舉辦的民調顯示，多數健康的人希望，當大限之日來臨時，他們希望是在家中。只有少數，在被問及最終的心願時，答案是活越久越好。另外，受調者也希望臨終之時，能免去一切痛苦、保持平靜、環繞著心愛的人，並且不要成為他們的負擔。
不可避免地，有些死亡是悲慘的。不是每個人的狀態，都得以在死神之前舉杯慶祝。人在健康時所希望的，到了最後，可能又有所改變（這就是為何醫師對於「生前預囑」持懷疑態度）。如果所有的醫療設備都在醫院，那麼在家中去世，聽來就不是那麼吸引人了。在痛苦的治療與死亡之間，有時只能兩害相權取其輕。有些病人寧可奮戰到最後一刻。
但是較常發生的情形是，就算病人只求一死，還是接受了劇烈的治療：醫師受訓得「盡一切人事」，卻沒有與病人溝通他們的需求，或是確保患者充分了解治療可能的結果。只有3分之1的美國癌末患者，曾被問及臨終的心願，例如，想參與什麼特別的場合，諸如孫子的婚禮；即使這意味著離開醫院、冒著提早死亡的風險。在許多其他國家，被問及臨終心願的病人，比例更低了。多數治療腫瘤的醫師，即便身經百戰，卻表示沒有人教過他們，如何與瀕死的病人溝通。
本報（經濟學人）向來提倡，針對由醫師從旁協助的死亡，加以立法，如此一來那些心智適合的重症患者，可以得到幫助，以求一死，若那真是他們的心願。但是求死的權利，意味著臨終更好的照顧。證據顯示，這是多數人的心願，但是只有少數人真正實行。要給人想要的死亡，醫藥應有一些簡單的步驟。
在此，需要的是緩和痛苦的照顧。這是一個被忽視的分支；它處理的是減輕疼痛、緩和某些症狀，例如吸不到空氣（breathlessness），以及與重症患者溝通。直到最近，大家仍以為這種照顧，就是幾乎不使用藥物：彷彿一杯茶，以及同情就夠了。即便在英國，這個安寧照護的發源地，緩和痛苦的照顧水準，仍舊是參差不齊。最近的研究更顯示，它是往錯誤的方向前進。但若這種照顧，能及早對癌末病人使用，不但能減輕病人的痛楚，亦能延長其生命。
大多數的醫師使用藥物，以延長病人的生命，卻未向他們解釋死亡的必然性。但是必須得解釋。而一個好的開始便是廣泛地使用「重病對話指南」（Serious Illness Conversation Guide），由身兼醫師與作家的葛文德所起草（Atul Gawande）。這是一份短篇的問卷調查，目的是要發現，重症病患對於自身狀況所知多少，以及在臨終之時，他們希望達到什麼目標。早期研究顯示，此法能鼓勵更多、更早的對話，以及減輕痛苦。
這些改變應該要帶動，健康照顧系統處理重病的方式。許多針對慢性病的照顧，必需走出醫院。那意味著部分健康照顧的基金，將轉向社會支持。對於醫生和醫院，金錢的誘因也必須改變。因為他們的薪水向來是保險公司和政府所支付，要求他們治療病人，而非預防疾病的發生，也非減輕病人的痛苦。健康照護，是美國針對65歲以上設計的公共健康方案，最近開始支付醫師，與重症病人深度對話；其他國立的健康照護系統，以及保險公司也應該跟進。成本不應是問題，因為經過深度溝通與參與的病人，比較不會想要體驗不必要的程序。醫生也比較不會被告，因為溝通不良常是醫療失當訴訟的主因。
不可避免地，有些死亡是悲慘的。不是每個人的狀態，都得以在死神之前舉杯慶祝。人在健康時所希望的，到了最後，可能又有所改變（這就是為何醫師對於「生前預囑」持懷疑態度）。如果所有的醫療設備都在醫院，那麼在家中去世，聽來就不是那麼吸引人了。在痛苦的治療與死亡之間，有時只能兩害相權取其輕。有些病人寧可奮戰到最後一刻。
但是較常發生的情形是，就算病人只求一死，還是接受了劇烈的治療：醫師受訓得「盡一切人事」，卻沒有與病人溝通他們的需求，或是確保患者充分了解治療可能的結果。只有3分之1的美國癌末患者，曾被問及臨終的心願，例如，想參與什麼特別的場合，諸如孫子的婚禮；即使這意味著離開醫院、冒著提早死亡的風險。在許多其他國家，被問及臨終心願的病人，比例更低了。多數治療腫瘤的醫師，即便身經百戰，卻表示沒有人教過他們，如何與瀕死的病人溝通。
本報（經濟學人）向來提倡，針對由醫師從旁協助的死亡，加以立法，如此一來那些心智適合的重症患者，可以得到幫助，以求一死，若那真是他們的心願。但是求死的權利，意味著臨終更好的照顧。證據顯示，這是多數人的心願，但是只有少數人真正實行。要給人想要的死亡，醫藥應有一些簡單的步驟。
在此，需要的是緩和痛苦的照顧。這是一個被忽視的分支；它處理的是減輕疼痛、緩和某些症狀，例如吸不到空氣（breathlessness），以及與重症患者溝通。直到最近，大家仍以為這種照顧，就是幾乎不使用藥物：彷彿一杯茶，以及同情就夠了。即便在英國，這個安寧照護的發源地，緩和痛苦的照顧水準，仍舊是參差不齊。最近的研究更顯示，它是往錯誤的方向前進。但若這種照顧，能及早對癌末病人使用，不但能減輕病人的痛楚，亦能延長其生命。
大多數的醫師使用藥物，以延長病人的生命，卻未向他們解釋死亡的必然性。但是必須得解釋。而一個好的開始便是廣泛地使用「重病對話指南」（Serious Illness Conversation Guide），由身兼醫師與作家的葛文德所起草（Atul Gawande）。這是一份短篇的問卷調查，目的是要發現，重症病患對於自身狀況所知多少，以及在臨終之時，他們希望達到什麼目標。早期研究顯示，此法能鼓勵更多、更早的對話，以及減輕痛苦。
這些改變應該要帶動，健康照顧系統處理重病的方式。許多針對慢性病的照顧，必需走出醫院。那意味著部分健康照顧的基金，將轉向社會支持。對於醫生和醫院，金錢的誘因也必須改變。因為他們的薪水向來是保險公司和政府所支付，要求他們治療病人，而非預防疾病的發生，也非減輕病人的痛苦。健康照護，是美國針對65歲以上設計的公共健康方案，最近開始支付醫師，與重症病人深度對話；其他國立的健康照護系統，以及保險公司也應該跟進。成本不應是問題，因為經過深度溝通與參與的病人，比較不會想要體驗不必要的程序。醫生也比較不會被告，因為溝通不良常是醫療失當訴訟的主因。
臨終的請求
想到終歸一死，大多數人都覺得可怕。由於死亡常藏身在醫院和安養院中，若要談論，也會感到陌生和困難。政治人物也怕談論臨終照護，以防被控以建立「死亡陪審團」（death panels）的惡名。（譯按：death panels：指美國民眾對於政府進行醫療改革並不信任，稱之為death panels，它意味著由政府決定哪些人可以接受治療，哪些人不行）。但是與臨終者開誠布公的談話，應成為現代醫學的一環，和開立處方藥和治療斷骨一樣重要。善終意味著更美好的生命，直到最後。
【此文為編譯文章，原文4月29日刊登於英國《經濟學人》雜誌，文章標題為 End-of-life care- How to have a better death。】
原文出處【圖片為資料照】
【此文為編譯文章，原文4月29日刊登於英國《經濟學人》雜誌，文章標題為 End-of-life care- How to have a better death。】
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