成癮與我們：鴉片類藥物（上）
2019-04-19
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美、加淪陷，是人人皆曉了。但鮮為人知的是，災難正擴及全球。因為美、加面對這場公衛風暴，已經展開行動，所以藥廠便轉移注意力至亞洲、歐洲，準備重施在北美的伎倆。同時，超級強效的合成鴉片類藥物，芬太尼（fentanyl）登上舞台，令事態更加惡化，也令全球毒品市場，準備重新洗牌，這個發展，別具外交政策意涵。
嚴防美國、加拿大藥物氾濫，擴及全球
2016年，美國近5萬人死於鴉片類藥物（opioids）過量，加拿大也中標，死亡人數接近。而2000年至2016年死於鴉片類藥物過量的美國人，超過兩次世界大戰喪生的美國人總和。但是這些灰矇矇的數字，卻仍低估了鴉片類藥物濫用的衝擊，因為看得見的是死亡人數，看不見的是更多的成癮人口。白宮經濟顧問委員會（White House Council of Economic Advisors）估計，2015年美國因鴉片類藥物氾濫，花掉了5040億美元，佔GDP的2.8%。
美、加淪陷，是人人皆曉了。但鮮為人知的是，災難正擴及全球。因為美、加面對這場公衛風暴，已經展開行動，所以藥廠便轉移注意力至亞洲、歐洲，準備重施在北美的伎倆。同時，超級強效的合成鴉片類藥物，芬太尼（fentanyl）登上舞台，令事態更加惡化，也令全球毒品市場，準備重新洗牌，這個發展，別具外交政策意涵。於是，由於合法止痛藥物使用過量，加上芬太尼擴散，世界正處於鴉片類藥物全面蔓延的轉折點上，這場公衛災難，可能史上留名。
前景如此黯淡，全球卻渾然無所覺。因此真正該做的，是各國政府、國際組織從北美淪陷中習得教訓；而最該習得的就是，鴉片類藥物越是席捲市場，問題越是嚴重—所以各國政府必須加倍努力，治療成癮患者、管制藥品供應。下手方式，便是對於濫用職權的藥廠，迎頭痛擊，並積極規範鴉片類藥物的銷售、行銷。至於合成鴉片類藥物（例如芬太尼）的興起，意味著各國政府，對於打擊毒品走私在外交政策所扮演的角色，應重新思考。
大量釋放的處方，隨之而來的傷害
鴉片類藥物由鴉片罌粟花加工製成，長久以來，用於緩解手術後短期疼痛、舒解末期病患疼痛，包括癌症，效果非凡。然而，若用在治療長期、非末期的慢性疼痛，問題就大了。長期使用鴉片類藥物，會提高病患成癮的風險、增加病患藥物耐受性（tolerance），也就是逐漸需要更多劑量，才有相同藥效。而鴉片類藥物之危險，在於致命劑量與正常劑量，往往只有一線之隔。更糟的是，今日可以服用的劑量，明日可能致命，特別是同時服用其他藥物之時，例如酒、苯二氮平類（benzodiazepines，是包含煩寧（Valium）、贊安諾（Xanax）的藥物）。而且若過量服用鴉片類藥物，身體會缺氧而死，就算救回來，器官也可能嚴重受損。
鴉片類藥物遭廣泛濫用，有3個理由。首先，不同於測量體溫、血壓，醫生無法以同樣方式評估病患的疼痛，因此必須依賴病患精確、誠實的描述，才能評斷疼痛程度。再者，即使是健康的人，也喜歡鴉片類藥物，因為服用後心情愉快。最後，任何沒有良心的人，都可以把處方賣到黑市。
19世紀的美國，歷經幾波合法藥物氾濫，到了1914年，美國政府禁止多數鴉片類藥物的分銷。往後近50年，鴉片類藥物問題幾乎在北美銷聲匿跡，除了美、加某些城市使用海洛因（heroin）。60年代末期、70年代，海洛因擴及更多城市，但是隨即止住了。70年代至90年代中期，藥物依賴人口呈穩定趨勢。
然而90年代中期起，一切都變了。某些藥廠開始積極行銷鴉片類藥物，標榜除了急性疼痛，還治療慢性疼痛，聲稱藥物幾乎不會導致成癮。所有藥廠中，最惡名昭彰的，是Purdue Pharma，製造了奧施康定（OxyContin），其他藥廠也推廣類似產品。在紐約時報記者，麥爾（Barry Meier）、精神科醫生（Anna Lembke）的筆下，藥廠的伎倆，幾乎如毒販般殘忍。而在大眾對處方鴉片類藥物趨之若鶩的時候，藥廠的金流，也流向了每個應該保護大眾的組織，包括健康照護監管者、專業醫療學會、醫學院教育課程、民選官員、病人權益團體、醫界意見領袖、州立醫療委員會。
公共誠信中心（Center for Public Integrity）、美國聯合通訊社（Associated Press，簡稱美聯社）研究發現，2006年至2015年，製藥業界花了8億8000萬美元，在政治捐款、遊說州議會上；這筆錢，相較於團體在限制鴉片類藥物使用的花費，有220倍。2013年，十大藥廠的每一家，在行銷上的花費，都超過整個美國食品藥品監督管理局（U.S. Food and Drug Administration，縮寫FDA）的預算。
鬆散的法規環境，加上認為許多病患活在難以承受的痛苦中，使得鴉片類藥物處方，如海嘯般釋放。1999年至2014年，鴉片類藥物消耗量4倍成長，最高達到每年2億5000萬個處方。至2010年，美國健康照護系統提供的鴉片類藥物，足夠美國人人每日服用一個月。
2007年，聯邦檢察官令Purdue Pharma認罪，內容是故意欺騙醫生、病患。法庭對公司處以6億美元罰款，並要求公司精確說明奧施康定的使用風險、益處。然而，這筆罰款，遠低於公司每年由奧施康定賺得的利潤，估計350億美元，另外公司3位認罪的行政主管，則免了牢獄之災。相較之下，若是販賣100公克的海洛因—價值2500美元至1萬5000美元—遭定罪後，得面對5年的強制性最低量刑。而其他案子，是美、加的鴉片類藥物製造商、經銷商所面對的罰款；大多數，是低於2500萬美元；金額之低，只是讓藥廠視為做生意的成本罷了。
最近有項醜聞，揭開了藥界掌控監管機構的程度。2016年，西維吉尼亞州記者，埃爾（Eric Eyre）發現有藥廠運送了近900萬的鴉片類藥丸，至西維吉尼亞州位於克米特（Kermit）的藥局；克米特不到400人居住。於是美國緝毒局（Drug Enforcement Administration）展開調查，為何那些分銷鴉片類藥物的藥廠，沒有報告、阻止這些可疑的藥物運送。但是藥廠的反應，居然是挖角禁藥署的官員，這些官員中，許多所來自的部門，正是負責監管藥界。藥廠也遊說友好政客。2016年，國會立法，限制了緝毒局追查這類案子的能力。
賓州共和黨籍眾議員，馬里諾（Tom Marino）接受藥界大量競選捐款，是法案推手；美國總統川普（Donald Trump）更提名他，擔任美國國家藥物控制政策辦公室（Office of National Drug Control Policy）主任。經華盛頓郵報、60分鐘（60 Minutes）揭發他參與立法之後，他才退出。但是這次提名，顯示政府願意將藥物政策，交給淪為藥界工具的政客。而儘管馬里諾退出了，國會通過的親藥界政策，仍不動如山。
販賣「極樂」
直接的經濟計算，正使大量釋出的止痛藥處方，往黑市裡去，成為黑市供貨來源。每豪克的奧施康定藥丸，黑市願付1美元。長期服用鴉片類藥物的病患，每天基本劑量是100毫克，一年的劑量在黑市價值3萬6500美元。於是，病患花了30美元的共付醫療費（copay）得到30天的處方，等於是1天付1美元得到100毫克，在黑市可以賣到100美元。熟悉醫療體系的人，每日拿到的處方，可換得數百毫克的止痛藥，來源可能是一位、或很多位醫生。（譯按：美國的共付醫療費（copay）：超過了醫療保險報銷額度、而需要病患自己支付的醫藥費）
大多數的病患並非罪犯，但許多罪犯假裝成病人。而且即使誠實的人，也會受到誘惑，因為可以賺取暴利。只要謊稱疼痛，在醫生無法客觀衡量的情況下，病患可以得到的處方，在黑市價值上萬美元。
即便是真的需要止痛藥的人，也發現黑市處處是誘惑。1毫克純海洛因，在黑市通常賣不到1美元，比1毫克的奧施康定價錢稍低，儘管海洛因的藥效是奧施康定的3倍左右。於是賣出處方止痛藥、再買進海洛因，等於讓患者服用3倍鴉片類藥物；也有的人，維持服用相同程度的鴉片類藥物，剩餘的錢，可以購買日常用品、付房租。
惡性循環於是開始：成癮者拿到處方，再賣給其他人，這些人於是成癮，必須拿到處方，拿到後再賣出去，又使其他人成癮。這整個過程，使得鴉片類藥物需求暴增。海洛因使用，已經穩定許多年，卻突然飆漲，是因為對處方鴉片類藥物成癮的人，轉而需要黑市的海洛因。
2014年左右起，黑市的合成芬太尼藥物，成為要角。芬太尼並非危機的始作俑者：處方鴉片類藥物已經殺死上萬人。但是芬太尼的出現，無疑是替情況火上加油。往後，毒販出貨時，開始減少海洛因，加入芬太尼—芬太尼比較便宜，但藥效大於其他鴉片類藥物—這樣的混合，賣出去時仍叫海洛因，不過藥效提高了。結果，美國因合成鴉片類藥物（不包括含有芬太尼的美沙酮（methadone））送命的人，從2013年3105人，躍升至2016年2萬145人。
痛苦之境
目前為止，美、加的情況最糟。美國對藥廠的態度異常友善，反之加拿大的政府監管，有較嚴格的傳統。因此，若其他國家，真以為能自外於美、加悲劇，就太愚蠢了。
美國藥廠正拓展海外銷售。擁有Purdue Pharma的Sackler家族，也擁有Mundipharma，這是藥廠的全球網路。而美國聯邦法院對Purdue Pharma 的裁決，無法限制Mundipharma。洛杉磯時報就指出，在澳洲、巴西、中國、哥倫比亞、埃及、墨西哥、菲律賓、新加坡、南韓、西班牙，Mundipharma都非常活躍，而且正複製Purdue Pharma在美國的伎倆。Mundipharma舉辦多場研討會，派出去的代表，鼓勵醫生克服「鴉片類藥物恐懼」（opiophobia）。公司所贊助的廣告，宣傳治療疼痛的藥效；為了宣傳產品，還僱用諮詢師、地方意見領袖、整車的銷售代表。
洛杉磯時報另外指出，Mundipharma的諮詢師聲稱，服用奧施康定的成癮風險只有一點點，但當初Purdue Pharma也這麼說，結果在美國受罰。美國前FDA局長克斯勒（David Kessler）告訴洛杉磯時報，Mundipharma的伎倆「正是五大煙草企業（Big Tobacco）當年的腳本。美國限制了公司的銷售，公司就往海外去。」
2017年5月，12位美國國會議員組成了跨黨派團體，寫信警告世界衛生組織（World Health Organization）的總幹事，提到Mundipharma的強取豪奪。但不知有多少國家收到這個訊息。已知的是，有些國家似乎掉入鴉片類藥物的陷阱。德國，處方遭開出的比例，幾近加拿大的水準。澳洲，奧施康定處方量暴增；另外就澳洲專責處理疼痛的組織，Mundipharma也挹注資金。多數的發展中國家，政府更為軟弱、藥廠更加自由，使情況更糟。
【此文為編譯文章，原文刊登於美國《外交》（Foreign Affairs）雜誌2018年5／6月分，文章標題為Opioids of the Masses。】
【作者簡介】
1. 亨弗瑞斯（Keith Humphreys）：美國史丹佛大學（Stanford University）精神 病學教授
2. 考爾金斯（Jonathan P. Caulkins）：美國卡內基美隆大學（Carnegie Mellon University）海因茨學院（Heinz College）作業研究、公共政策教授
3. 費爾巴布-布朗（Vanda Felbab-Brown）：美國布魯金斯學會（Brookings Institution）資深研究員
原文出處【圖片為中新網資料照】
美、加淪陷，是人人皆曉了。但鮮為人知的是，災難正擴及全球。因為美、加面對這場公衛風暴，已經展開行動，所以藥廠便轉移注意力至亞洲、歐洲，準備重施在北美的伎倆。同時，超級強效的合成鴉片類藥物，芬太尼（fentanyl）登上舞台，令事態更加惡化，也令全球毒品市場，準備重新洗牌，這個發展，別具外交政策意涵。於是，由於合法止痛藥物使用過量，加上芬太尼擴散，世界正處於鴉片類藥物全面蔓延的轉折點上，這場公衛災難，可能史上留名。
前景如此黯淡，全球卻渾然無所覺。因此真正該做的，是各國政府、國際組織從北美淪陷中習得教訓；而最該習得的就是，鴉片類藥物越是席捲市場，問題越是嚴重—所以各國政府必須加倍努力，治療成癮患者、管制藥品供應。下手方式，便是對於濫用職權的藥廠，迎頭痛擊，並積極規範鴉片類藥物的銷售、行銷。至於合成鴉片類藥物（例如芬太尼）的興起，意味著各國政府，對於打擊毒品走私在外交政策所扮演的角色，應重新思考。
大量釋放的處方，隨之而來的傷害
鴉片類藥物由鴉片罌粟花加工製成，長久以來，用於緩解手術後短期疼痛、舒解末期病患疼痛，包括癌症，效果非凡。然而，若用在治療長期、非末期的慢性疼痛，問題就大了。長期使用鴉片類藥物，會提高病患成癮的風險、增加病患藥物耐受性（tolerance），也就是逐漸需要更多劑量，才有相同藥效。而鴉片類藥物之危險，在於致命劑量與正常劑量，往往只有一線之隔。更糟的是，今日可以服用的劑量，明日可能致命，特別是同時服用其他藥物之時，例如酒、苯二氮平類（benzodiazepines，是包含煩寧（Valium）、贊安諾（Xanax）的藥物）。而且若過量服用鴉片類藥物，身體會缺氧而死，就算救回來，器官也可能嚴重受損。
鴉片類藥物遭廣泛濫用，有3個理由。首先，不同於測量體溫、血壓，醫生無法以同樣方式評估病患的疼痛，因此必須依賴病患精確、誠實的描述，才能評斷疼痛程度。再者，即使是健康的人，也喜歡鴉片類藥物，因為服用後心情愉快。最後，任何沒有良心的人，都可以把處方賣到黑市。
19世紀的美國，歷經幾波合法藥物氾濫，到了1914年，美國政府禁止多數鴉片類藥物的分銷。往後近50年，鴉片類藥物問題幾乎在北美銷聲匿跡，除了美、加某些城市使用海洛因（heroin）。60年代末期、70年代，海洛因擴及更多城市，但是隨即止住了。70年代至90年代中期，藥物依賴人口呈穩定趨勢。
然而90年代中期起，一切都變了。某些藥廠開始積極行銷鴉片類藥物，標榜除了急性疼痛，還治療慢性疼痛，聲稱藥物幾乎不會導致成癮。所有藥廠中，最惡名昭彰的，是Purdue Pharma，製造了奧施康定（OxyContin），其他藥廠也推廣類似產品。在紐約時報記者，麥爾（Barry Meier）、精神科醫生（Anna Lembke）的筆下，藥廠的伎倆，幾乎如毒販般殘忍。而在大眾對處方鴉片類藥物趨之若鶩的時候，藥廠的金流，也流向了每個應該保護大眾的組織，包括健康照護監管者、專業醫療學會、醫學院教育課程、民選官員、病人權益團體、醫界意見領袖、州立醫療委員會。
公共誠信中心（Center for Public Integrity）、美國聯合通訊社（Associated Press，簡稱美聯社）研究發現，2006年至2015年，製藥業界花了8億8000萬美元，在政治捐款、遊說州議會上；這筆錢，相較於團體在限制鴉片類藥物使用的花費，有220倍。2013年，十大藥廠的每一家，在行銷上的花費，都超過整個美國食品藥品監督管理局（U.S. Food and Drug Administration，縮寫FDA）的預算。
鬆散的法規環境，加上認為許多病患活在難以承受的痛苦中，使得鴉片類藥物處方，如海嘯般釋放。1999年至2014年，鴉片類藥物消耗量4倍成長，最高達到每年2億5000萬個處方。至2010年，美國健康照護系統提供的鴉片類藥物，足夠美國人人每日服用一個月。
2007年，聯邦檢察官令Purdue Pharma認罪，內容是故意欺騙醫生、病患。法庭對公司處以6億美元罰款，並要求公司精確說明奧施康定的使用風險、益處。然而，這筆罰款，遠低於公司每年由奧施康定賺得的利潤，估計350億美元，另外公司3位認罪的行政主管，則免了牢獄之災。相較之下，若是販賣100公克的海洛因—價值2500美元至1萬5000美元—遭定罪後，得面對5年的強制性最低量刑。而其他案子，是美、加的鴉片類藥物製造商、經銷商所面對的罰款；大多數，是低於2500萬美元；金額之低，只是讓藥廠視為做生意的成本罷了。
最近有項醜聞，揭開了藥界掌控監管機構的程度。2016年，西維吉尼亞州記者，埃爾（Eric Eyre）發現有藥廠運送了近900萬的鴉片類藥丸，至西維吉尼亞州位於克米特（Kermit）的藥局；克米特不到400人居住。於是美國緝毒局（Drug Enforcement Administration）展開調查，為何那些分銷鴉片類藥物的藥廠，沒有報告、阻止這些可疑的藥物運送。但是藥廠的反應，居然是挖角禁藥署的官員，這些官員中，許多所來自的部門，正是負責監管藥界。藥廠也遊說友好政客。2016年，國會立法，限制了緝毒局追查這類案子的能力。
賓州共和黨籍眾議員，馬里諾（Tom Marino）接受藥界大量競選捐款，是法案推手；美國總統川普（Donald Trump）更提名他，擔任美國國家藥物控制政策辦公室（Office of National Drug Control Policy）主任。經華盛頓郵報、60分鐘（60 Minutes）揭發他參與立法之後，他才退出。但是這次提名，顯示政府願意將藥物政策，交給淪為藥界工具的政客。而儘管馬里諾退出了，國會通過的親藥界政策，仍不動如山。
販賣「極樂」
直接的經濟計算，正使大量釋出的止痛藥處方，往黑市裡去，成為黑市供貨來源。每豪克的奧施康定藥丸，黑市願付1美元。長期服用鴉片類藥物的病患，每天基本劑量是100毫克，一年的劑量在黑市價值3萬6500美元。於是，病患花了30美元的共付醫療費（copay）得到30天的處方，等於是1天付1美元得到100毫克，在黑市可以賣到100美元。熟悉醫療體系的人，每日拿到的處方，可換得數百毫克的止痛藥，來源可能是一位、或很多位醫生。（譯按：美國的共付醫療費（copay）：超過了醫療保險報銷額度、而需要病患自己支付的醫藥費）
大多數的病患並非罪犯，但許多罪犯假裝成病人。而且即使誠實的人，也會受到誘惑，因為可以賺取暴利。只要謊稱疼痛，在醫生無法客觀衡量的情況下，病患可以得到的處方，在黑市價值上萬美元。
即便是真的需要止痛藥的人，也發現黑市處處是誘惑。1毫克純海洛因，在黑市通常賣不到1美元，比1毫克的奧施康定價錢稍低，儘管海洛因的藥效是奧施康定的3倍左右。於是賣出處方止痛藥、再買進海洛因，等於讓患者服用3倍鴉片類藥物；也有的人，維持服用相同程度的鴉片類藥物，剩餘的錢，可以購買日常用品、付房租。
惡性循環於是開始：成癮者拿到處方，再賣給其他人，這些人於是成癮，必須拿到處方，拿到後再賣出去，又使其他人成癮。這整個過程，使得鴉片類藥物需求暴增。海洛因使用，已經穩定許多年，卻突然飆漲，是因為對處方鴉片類藥物成癮的人，轉而需要黑市的海洛因。
2014年左右起，黑市的合成芬太尼藥物，成為要角。芬太尼並非危機的始作俑者：處方鴉片類藥物已經殺死上萬人。但是芬太尼的出現，無疑是替情況火上加油。往後，毒販出貨時，開始減少海洛因，加入芬太尼—芬太尼比較便宜，但藥效大於其他鴉片類藥物—這樣的混合，賣出去時仍叫海洛因，不過藥效提高了。結果，美國因合成鴉片類藥物（不包括含有芬太尼的美沙酮（methadone））送命的人，從2013年3105人，躍升至2016年2萬145人。
痛苦之境
目前為止，美、加的情況最糟。美國對藥廠的態度異常友善，反之加拿大的政府監管，有較嚴格的傳統。因此，若其他國家，真以為能自外於美、加悲劇，就太愚蠢了。
美國藥廠正拓展海外銷售。擁有Purdue Pharma的Sackler家族，也擁有Mundipharma，這是藥廠的全球網路。而美國聯邦法院對Purdue Pharma 的裁決，無法限制Mundipharma。洛杉磯時報就指出，在澳洲、巴西、中國、哥倫比亞、埃及、墨西哥、菲律賓、新加坡、南韓、西班牙，Mundipharma都非常活躍，而且正複製Purdue Pharma在美國的伎倆。Mundipharma舉辦多場研討會，派出去的代表，鼓勵醫生克服「鴉片類藥物恐懼」（opiophobia）。公司所贊助的廣告，宣傳治療疼痛的藥效；為了宣傳產品，還僱用諮詢師、地方意見領袖、整車的銷售代表。
洛杉磯時報另外指出，Mundipharma的諮詢師聲稱，服用奧施康定的成癮風險只有一點點，但當初Purdue Pharma也這麼說，結果在美國受罰。美國前FDA局長克斯勒（David Kessler）告訴洛杉磯時報，Mundipharma的伎倆「正是五大煙草企業（Big Tobacco）當年的腳本。美國限制了公司的銷售，公司就往海外去。」
2017年5月，12位美國國會議員組成了跨黨派團體，寫信警告世界衛生組織（World Health Organization）的總幹事，提到Mundipharma的強取豪奪。但不知有多少國家收到這個訊息。已知的是，有些國家似乎掉入鴉片類藥物的陷阱。德國，處方遭開出的比例，幾近加拿大的水準。澳洲，奧施康定處方量暴增；另外就澳洲專責處理疼痛的組織，Mundipharma也挹注資金。多數的發展中國家，政府更為軟弱、藥廠更加自由，使情況更糟。
【此文為編譯文章，原文刊登於美國《外交》（Foreign Affairs）雜誌2018年5／6月分，文章標題為Opioids of the Masses。】
【作者簡介】
1. 亨弗瑞斯（Keith Humphreys）：美國史丹佛大學（Stanford University）精神 病學教授
2. 考爾金斯（Jonathan P. Caulkins）：美國卡內基美隆大學（Carnegie Mellon University）海因茨學院（Heinz College）作業研究、公共政策教授
3. 費爾巴布-布朗（Vanda Felbab-Brown）：美國布魯金斯學會（Brookings Institution）資深研究員
原文出處【圖片為中新網資料照】
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